Questionário de Saúde Intestinal

Olá, Tudo bem?

Antes de tudo quero te parabenizar pela sua iniciativa em buscar uma profissional qualificada para auxiliar você na busca por mais saúde e qualidade de vida.

Meu objetivo é te ajudar a entender o que o seu corpo está querendo dizer, e mostrar o que é possível para você ter menos sintomas, mais leveza, saúde e equilíbrio. Para que eu possa contribuir da melhor forma possível, é importante que você responda com atenção o questionário a seguir.

Suas respostas irão guiar nosso encontro e eu poderei preparar um atendimento personalizado para você.

IMPORTANTE:

Fique tranquila (o), pois todas as respostas que você der aqui são sigilosas.

Seja extremamente franca (o) nas respostas e sinta-se à vontade para pontuar o que achar relevante.

Vamos lá?

Dados Pessoais

Nome completo *

E-mail *

WhatsApp

Data de nascimento

Sexo *

Questionário de Saúde Intestinal

Tem distensão abdominal após as refeições? *

Sim Não Não sei

Quanto tempo após sente que a barriga distende? *

Menos de 1 hora Depois de 1h ou mais Outro:

Outro:

Arrotos frequentes? *

Sim Não

Arrotos com cheiro? *

Sim Não

Gases frequentes (flatulência)? *

Sim Não

Os gases fetidos (cheiro ovo podre)? *

Sim Não

Tem diarreia ( por mais de 3 dias )? *

Sim Não

Tem constipação (intestino preso)? *

Sim Não

Se sim, como esta a frequência de evacuações ?

Percebe que quando come muita fibra, a barriga distende? *

Sim, isso acontece Não Nunca percebi

Intolerância a FODMAPs? (Alimentos fermentativos: melancia,banana madura, brócolis, couve flor, repolho, abacate, castanha de caju, grão de bico, feijões...) *

Sim Não Não sei

Sente que a sua digestão é lenta? *

Sim Não Nunca percebi

Percebeu se, ao ingerir probióticos, os gases pioram? *

Sim Não Não consumo probióticos

Teve diagnóstico médico de Síndrome do Intestino Irritável? *

Sim Não

Já fez endoscopia? *

Sim Não

Há quanto tempo fez endoscopia?

Já fez colonoscopia? *

Sim Não

Há quanto tempo fez colonoscopia?

Uso frequente de antibióticos? *

Sim Não Outro:

Outro:

Histórico de uso prolongado (mais de 6 meses) de omeprazol ou similares? *

Sim Não

Fezes muito mal cheirosas? *

Sim Não

Uso frequente de anti-inflamatórios? *

Sim Não

Fadiga frequente e sem causa aparente? *

Sim Não

Infecções de repetição? *

Sim Não

Diagnóstico de doenças autoimunes? *

Sim Não

Acne, rosácea, dermatite ou eczema? *

Sim Não

Refluxo ou azia frequente? *

Sim Não

Costumam aparecer nas suas fezes resíduos de alimentos? *

Sim Não

Costuma ter deficiência de B12, ferro ou zinco? *

Sim Não Não sei

Infecções intestinais recorrentes? *

Sim Não

Evacuação menos de 3 vezes por semana? *

Sim Não Outro:

Outro:

Esforço para conseguir evacuar? *

Sim Não

Sente dor ao evacuar? *

Sim Não

Sensação de evacuação incompleta? *

Sim Não

Fezes ressecadas, duras ou fragmentadas? *

Sim Não

Seu intestino não funciona bem *

Há mais de 3 meses Menos de 3 meses Não sei ao certo

Necessidade de uso de laxantes com frequência? *

Sim Não Outro:

Outro:

Dor abdominal recorrente (≥ 1 vez por semana nos últimos 3 meses)? *

Sim Não

Sensação de urgência ou alívio ao evacuar? *

Sempre Às vezes Sem sintomas

Alguma cirurgia? *

Sim Não

Qual (is) a(s) cirurgia(s) e há quanto tempo foi?

Alterações de humor (ansiedade, irritabilidade, depressão)? *

Sim Não

Cite os alimentos que percebe desconforto após o consumo. *

Dores articulares ou musculares? *

Sim Não

Alterações cognitivas (dificuldade de concentração, “nevoeiro mental”)? *

Sim Não

Apresenta náuseas com frequência? *

Sim Não

Tem alguma queixa não mencionada que gostaria de relatar? *

Suas informações são confidenciais e utilizadas apenas para fins de atendimento nutricional.